Glosario

A

El uso de una o más drogas o medicamentos con propósitos que no son los objetivos para los cuales se prescriben o recomiendan. El importe que habitualmente cobrarían otros médicos del área por un servicio (con frecuencia se define como un porcentil específico de todos los cargos en la comunidad) y el costo razonable de los servicios para un paciente dado luego de la revisión médica del caso. También llamado "usual, acostumbrado y razonable" (UCR, por sus siglas en inglés). Proceso de evaluación en el que una organización de cuidados de la salud se somete a un examen de sus políticas y procedimientos para determinar si los procedimientos cumplen con criterios designados, según los define el organismo que acredita, así como garantizar que la organización tenga un nivel de calidad especificado. Práctica médica china tradicional de inserción de agujas finas en sitios corporales exteriores específicos para el alivio del dolor, la inducción de anestesia quirúrgica y otros propósitos terapéuticos. Proceso por el que se paga o rechaza una reclamación con base en la determinación de la elegibilidad y del contrato. Programa que ayuda al paciente en la determinación del plan de tratamiento más apropiado y económico, lo que incluye coordinar y vigilar sus cuidados, con el objetivo final de lograr resultados óptimos de los cuidados de la salud. Revisión para determinar si son médicamente necesarios los servicios cubiertos que se han proporcionado o que se propone brindarle, sin importar que la revisión se haya emprendido antes de la prestación de esos servicios, durante ella o después de la misma. Vea también Cuidados coordinados. Aceptación formal de una persona como paciente interno en una institución, hospital o instalaciones de cuidados de la salud. Agente de certificación de la Asociación Osteopatológica Estadounidense (American Osteopathic Association, AOA) organizado en 1939 con el propósito de establecer y mantener estándares de especialización y capacitación en osteopatología. Una afección preexistente es todo padecimiento, síntoma o estado que ya estaba presente en el primer día de cobertura y respecto del cual se recomendaron o se recibieron tratamiento o consejo médicos durante el período de seis meses previo a la fecha de inscripción. Por favor, consulte su tabla de beneficios. En ella, se indica si el plan del grupo impone una limitación a la cobertura de enfermedades preexistentes. El hospital con el que está asociado un proveedor. Agente de GHI o cualquier agente de administración de la utilización que realiza dicha administración bajo un contrato con GHI y por cuenta de GHI. Organizado inicialmente en 1933 como Consejo Asesor de Especialidades Médicas (Advisory Board of Medical Specialties), el ABMS (1970), en colaboración con la Asociación Médica Estadounidense (American Medical Association, AMA), es el agente de certificación reconocido para establecer y mantener estándares de especialización y capacitación médica. Proceso por el que se previene el embarazo al obstaculizar la concepción del embrión o la implantación de éste en la pared uterina. Proceso por el que usted o su representante pueden solicitar la revisión de servicios que fueron negados con base en una determinación adversa de GHI. Una apelación de una no certificación en un caso relacionado con cuidados urgentes. Proceso que usan un proveedor o suscriptor para solicitar que el plan de salud reconsidere una determinación adversa previa. Área geográfica en la que se prepara un plan de salud para brindar cuidados de salud a través de una red de proveedores participantes contratados. Término usado en la administración de un programa de COB para definir cuál aseguradora se considera primero para el pago de servicios. Una compañía de seguros que administra seguros o proporciona auto-seguro. Convenio en el que un paciente asigna a otra parte, usualmente un médico u hospital, el derecho a recibir el pago de un programa de seguro público o privado por los servicios prestados al paciente. Una institución o servicio que brinda cuidados a enfermos en fase terminal y apoyo a sus familiares. Los cuidados, principalmente de control del dolor y alivio de otros síntomas, se pueden proporcionar en el hogar o con el paciente internado en la institución. Servicios cuyo pago ha sido aprobado con base en una revisión de las políticas de GHI. Práctica de un individuo, grupo de personas, patrón u organización que asume responsabilidad completa por las pérdidas para las que se establece el seguro, como los gastos de cuidados de la salud. Es frecuente que los grupos autoasegurados mantengan un fondo, del cual se paga el pasivo contingente a que está sujeto el autoseguro.